Миелодиспластический синдром

Миелодиспластическим синдромом называют группу гетерогенных клональных заболеваний крови, объединенных следующими признаками: неэффективный гемопоэз, периферическая цитопения, дисплазия в одном или более ростке кроветворения с высоким потенциалом трансформации в острый миелоидный лейкоз.

Недостаточное кроветворение проявляется анемией, повышенной кровоточивостью и подверженностью инфекциям. Миелодиспластический синдром (МДС) встречается у людей любого возраста, в том числе и детского, но в большей степени ему подвержены люди после 60 лет.

По МКБ-10 миелодиспластическим синдромам присваивается код D46.

Причины

Клетки крови синтезируются и созревают главным образом в костном мозге (этот процесс называется миелопоэзом, а ткань, в которой он происходит, называется миелоидной), затем, выполнив свою функцию и состарившись, уничтожаются селезенкой, а на их место приходят новые. При миелодиспластическом синдроме костный мозг теряет способность к воспроизводству клеток крови (всех – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или только некоторых) в необходимом организму количестве, в кровь попадают незрелые клетки (бласты), в результате чего она хуже выполняет свои функции. Это проявляется характерной для МДС симптоматикой. Примерно в 30% случаев процесс миелопоэза становится со временем полностью бесконтрольным, количество бластных форм кровяных клеток увеличивается, вытесняя нормальные, зрелые клетки. Когда количество бластов в крови превышает 20% (ранее пороговым значением было 30%), ставится диагноз острого миелоидного лейкоза.

В зависимости от того, известна ли причина нарушения функции костного мозга, или нет, МДС делится на первичный, или идиопатический, и вторичный. Вторичный возникает в результате угнетения костномозговой функции после химиотерапевтического или лучевого воздействия. Такое воздействие обычно является частью противоопухолевой терапии, т. е. проводится по поводу какого-либо вида рака. В этом случае МДС можно рассматривать как осложнение.

Первичный, или идиопатический МДС возникает спонтанно, без какой-либо предшествующей патологии и по неизвестной причине. Возможно, предрасполагающим фактором является генетический, поскольку при некоторых видах синдрома обнаруживаются хромосомные изменения.

Факторами, способствующими развитию МДС, являются:

  • курение;
  • контакт с канцерогенными химическими веществами (пестициды, гербициды, бензол);
  • воздействие ионизирующей радиации;
  • пожилой возраст.

Формы заболевания

Как уже указывалось выше, МДС делится на два вида, первичный и вторичный.

Чаще встречается первичный МДС (около 80% всех случаев), большинство заболевших – пожилые люди (65-75 лет). Вторичным МДС также в основном страдают пожилые люди, по той причине, что и злокачественные опухоли, а значит, и их осложнения, у них встречаются чаще. Вторичный МДС хуже поддается терапии и связан с худшим прогнозом.

Кроме того, МДС делится на клинические типы в зависимости от типа бластных клеток, их количества и наличия хромосомных изменений, эта классификация предложена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие формы МДС:

  • рефрактерная (т. е. устойчивая к классической терапии) анемия;
  • рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
  • МДС с изолированной делецией 5q;
  • МДС неклассифицируемый;
  • рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;
  • Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами;
  • рефрактерная анемия с избытком бластов-1;
  • рефрактерная анемия с избытком бластов-2.

Стадии заболевания

В протекании МДС выделяют три стадии, которые, однако, не всегда клинически четко отличаются между собой, различия определяются лабораторно. Это стадия анемии, стадия трансформации (промежуточная между анемией и острым лейкозом), и острый миелоидный лейкоз. Не все исследователи согласны с определением острого миелоидного лейкоза как стадии миелодиспластического синдрома, поскольку он относится к миелопролиферативным нарушениям (т. е. тем, которые характеризуются бесконтрольным клеточным ростом), тем самым не полностью соответствуя характеристикам МДС.

Симптомы

Основные симптомы МДС связаны с проявлениями анемии. Пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, приступы головокружения, одышку при физической нагрузке, которая ранее переносилась легко. Анемия связана с нарушением продукции эритроцитов, следствием чего является низкий уровень гемоглобина в крови.

В некоторых случаях развивается геморрагический синдром, который характеризуется повышенной кровоточивостью. Пациент начинает замечать, что даже незначительные поверхностные повреждения вызывают длительно не останавливающееся кровотечение, может появиться кровоточивость десен, частые и спонтанные носовые кровотечения, петехии на коже и слизистых оболочках, а также множественные гематомы (синяки) либо без связи с какой-либо запоминающейся пациенту травмы, либо после незначительного ушиба или даже надавливания. Геморрагический синдром связан с нарушениями тромбоцитопоэза.

У больных с МДС также обнаруживается подверженность инфекционным болезням. Они часто болеют простудными заболеваниями, кожными бактериальными и грибковыми инфекциями. Такое состояние обусловлено нейтропенией (недостаточностью нейтрофилов).

Кроме того, признаками МДС могут быть:

  • беспричинное повышение температуры, часто до высоких значений (38 °С и выше);
  • снижение веса, уменьшение аппетита;
  • гепатомегалия;
  • спленомегалия;
  • болевой синдром.

В ряде случаев МДС ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно во время лабораторного исследования крови по другому поводу.

Диагностика

Основной метод диагностики МДС – лабораторный. При подозрении на миелодисплазию проводятся:

  1. Клинический анализ крови. При этом обнаруживается анемия (макроцитарная), ретикулоцитопения, лейкопения, нейтропения, при синдроме 5q – тромбоцитоз. Примерно у половины пациентов выявляется панцитопения.
  2. Биопсия костного мозга. Цитоз обычно в норме или увеличен, но примерно у 10% пациентов он снижен (гипопластический вариант МДС), есть признаки нарушенного гемопоэза одного или нескольких ростков кроветворения, может обнаруживаться повышенное содержание бластных форм, патологических сидеробластов (эритроциты, содержащие отложения железа). Для идентификации аномальных фенотипов проводят исследование иммунофенотипа костномозговых клеток, это позволяет проводить дифференциальную диагностику МДС и неклональных цитопений, что важно для прогноза.
  3. Цитогенетический анализ. У 40–70 % пациентов обнаруживаются клональные цитогенетические аномалии, особенно часто наблюдается делеция (моносомия) 7 хромосомы (7q), которая является прогностически неблагоприятной.
  4. Определение уровня железа и феритина в сыворотке. Уровни повышены.
  5. Определение эндогенного эриропоэтина (при Диагностика МДС проводится лабораторными методами

Диагностические критерии

Для определения МДС разработаны специальные критерии, т. е. условия, при соблюдении которых ставится данный диагноз. Диагностические критерии следующие:

  • 1-, 2- или 3-ростковыя периферическая (т. е. обнаруживаемая в периферической крови) цитопения;
  • дисплазия: признаки нарушения гемопоэза не менее 10% клеток не менее одного кроветворного ростка;
  • характерные цитогенетические изменения (наличие патологического клона).

Цитопения должна быть стабильной и наблюдаться в течение не менее шести месяцев, однако если обнаруживается специфический кариотип, или ей сопутствует дисплазия не менее двух ростков кроветворения, достаточно двух месяцев.

Для постановки диагноза должны быть исключены другие заболевания, сопровождающиеся клеточной дисплазией и цитопенией.

При выявлении цитопении без других признаков МДС диагностируют идиопатическую цитопению, значение которой не установлено; при выявлении дисплазии без цитопении – идиопатическую дисплазию, значение которой не установлено. При этом требуется постоянное наблюдение пациента с повторным исследованием костного мозга через 6 месяцев, поскольку оба этих диагноза способны прогрессировать до МДС и острого миелоидного лейкоза (или другого миелопролиферативного заболевания).

Дифференциальная диагностика

МДС дифференцируется со следующими заболеваниями:

  • анемии (прежде всего, мегалобластическая, сидеробластическая и апластическая);
  • острый миелоидный лейкоз;
  • лейкопения с нейтропенией;
  • первичная иммунная тромбоцитопения;
  • клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом;
  • первичный миелофиброз;
  • ВИЧ;
  • тяжелая интоксикация различной этиологии.

Лечение

В 1997 году была разработана специальная шкала, называемая шкалой IPSS (International Scoring Prognostic System, Международная шкала оценки прогноза), разделяющая пациентов на группы риска. В соответствии с определенной группой риска выбирается лечебная тактика, и, что следует из названия, оценивается прогноз.

Баллы присваиваются с учетом трех факторов:

  • количество бластных форм;
  • количество пораженных кроветворных ростков;
  • цитогенетическая категория.

Источник:
http://www.neboleem.net/mielodisplasticheskij-sindrom.php

Миелодиспластический синдром: причины, признаки, диагностика, как лечить, прогноз

Миелодиспластический синдром (МДС) — тяжелое гематологическое заболевание, которое относится к группе онкопатологий и плохо поддается терапии . В основе недуга лежит нарушение процесса воспроизведения клеток крови: их развития и деления. В результате подобных аномалий образуются онкологические структуры, и формируются незрелые бласты. Постепенно количество нормально функционирующих, зрелых клеток в организме уменьшается. Данный синдром называют «дремлющим лейкозом» из-за скопления в крови бластных клеток.

Костный мозг — важный кроветворный орган, в котором происходят процессы образования, развития и созревания клеток крови, то есть осуществляется гемопоэз. Этот орган также принимает участие в иммунопоэзе — процессе созревания иммунокомпетентных клеток. У взрослого человека в костном мозге содержатся незрелые, недифференцированные и низкодифференцированные клетки – стволовые.

Большинство заболеваний костного мозга обусловлены мутацией стволовой клетки крови и нарушением ее дифференциации. МДС не является исключением. Расстройство кроветворения приводит к развитию острого лейкоза. Причина первичного МДС неизвестна. Мутагенные факторы оказывают негативное воздействие на стволовую клетку крови, что приводит к нарушению ДНК и выработке в костном мозге аномальных клеток, постепенно вытесняющих нормальные. Вторичный синдром развивается в результате длительного лечения цитостатиками, при частом контактировании с химическими веществами, в следствии облучения. Заболевание чаще развивается у пожилых лиц старше 60 лет, чаще у мужчин. Раньше среди детей синдром практически не встречался. В настоящее время недуг «помолодел». Все чаще случаи МДС наблюдаются у больных среднего возраста, что связано с экологическими проблемами крупных городов. Миелодиспластический синдром имеет код по МКБ-10 D46.

Цитопения — клиническое проявление патологий системы кроветворения. Симптоматика недуга определяется поражением определенной клеточной линии. У больных возникает слабость, утомляемость, бледность, головокружение, лихорадка, кровоточивость, кровоизлияния. Специфические признаки при этом отсутствуют. Диагностика патологии основывается на результатах гемограммы и гистологического исследования биоптата костного мозга. Лечение заключается в переливании основных компонентов крови, проведении химиотерапии, иммуносупрессивной терапии и пересадке костного мозга.

цитопения с нарушением созревания клеток крови по нескольким росткам

Эффективное лечение МДС – одна из самых сложных проблем современной медицины. Его проводят специалисты в области онкогематологии. Синдром в запущенных случаях приводит к онкологии. Но так происходит не всегда. Легкие формы недуга типа рефракционной анемии обычно не заканчиваются формированием рака. Недостаток клеток крови приводит к анемии, кровоточивости, сердечной дисфункции, увеличению риска развития инфекционных заболеваний. Прогноз МДС определяется особенностями течения патологического процесса, своевременностью диагностических и общетерапевтических мероприятий. Своевременная терапия – единственный реальный шанс сохранить и продлить жизнь больных.

Этиология и патогенез

Гемопоэз – процесс кроветворения, который заключается в образовании и созревании клеток крови. Он происходит непрерывно, что связано с коротким сроком жизни клеток: от нескольких дней до 3-4 месяцев. Ежедневно в живом организме синтезируется огромное количество новых кровяных телец из клеток-предшественников. В процессе миелопоэза образуются миелоидные клетки – эритроцитарные, лейкоцитарные и тромбоцитарные клеточные элементы. Под воздействием негативных экзогенных и эндогенных факторов в костном мозге происходят патологические изменения, возникает расстройство кроветворения.

Этиология и патогенез МДС в настоящее время полностью не изучены. Ученые установили факторы, провоцирующие развитие патологии:

  • загрязнения окружающей среды,
  • радиоактивное излучение,
  • табакокурение,
  • опасные и вредные производственные факторы,
  • контакты с агрессивными веществами,
  • длительное проведение иммуносупрессивной терапии,
  • врожденные генетические заболевания.

Первичный или идиопатический синдром — недуг невыясненной этиологии, который развивается в 80% случаев у лиц в возрасте 60-65 лет.

Вторичный синдром обусловлен воздействием на организм химиотерапевтических препаратов или лучевой терапии. Эта форма обычно развивается у молодых людей, быстро прогрессирует, отличается высокой устойчивостью к лечению и максимальным риском развития острого лейкоза.

В костном мозге вырабатываются все клеточные элементы крови. Там они находятся в незрелом состоянии, то есть являются предшественниками зрелых форм. По мере необходимости каждая из них превращается в полноценные клетки и выполняет жизненно важные функции, от которых зависит процесс дыхания, гемостаз, иммунная защита. При МДС стволовые клетки погибают до выхода в кровяное русло и не достигают своей функциональной зрелости. Это приводит к дефициту нормальных клеточных форм в крови и нарушению их функций, связанному с клеточной дисплазией.

МДС часто называют тлеющей лейкемией или предлейкозом, обусловленном генной мутацией стволовых клеток. Клональная пролиферация эритроидных, миелоидных и мегакариоцитарных форм приводит к неэффективному гемопоэзу и панцитопении. В костном мозге и крови происходят характерные морфологические изменения, обусловленные аномальной клеточной продукцией. У больных увеличивается печень и селезенка. Нестабильность синдрома обусловлена тенденцией к переходу в острый миелобластный лейкоз.

Симптоматические проявления

МДС не имеет специфической симптоматики. Его клинические проявления определяются степенью тяжести и формой недуга.

  1. Анемический синдром — постоянный и обязательный признак патологии. Для него характерны гиперхромия и макроцитоз. Большой размер эритроцитов и их интенсивное окрашивание, зависящее от повышенного содержания гемоглобина, – признаки анемии при МДС и остром лейкозе. При анемии больные быстро утомляются, плохо переносят физические нагрузки, жалуются на головокружение, одышку, боль в груди, костях и суставах, невозможность сосредоточится. Их кожа становится бледной, ухудшается аппетит, снижается вес и работоспособность, возникает нервозность, цефалгия, дрожь в теле, шум в ушах, сонливость, тахикардия, обмороки. Плохо переносят анемию престарелые больные, а также лица с сердечно-легочной патологией. У них могут развиться тяжелые последствия – стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии.
  2. Нейтропения характеризуется лихорадкой, снижением сопротивляемости организма к патогенным биологическим агентам, частым развитием инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии. У больных повышается температура тела, потливость, возникает слабость, увеличиваются лимфоузлы. Сепсис и пневмония у таких пациентов часто заканчиваются летальным исходом.
  3. При тромбоцитопении кровоточат десна, появляются гематомы и петехии, часто течет кровь из носа, возникают длительные кровотечения после мелких хирургических вмешательств и различных инвазивных манипуляций. Возможно развитие внутренних кровотечений, меноррагий, кровоизлияний в головной мозг. Массивная потеря крови часто становится причиной смерти пациентов.
  4. У больных возникает лимфаденит, гепатомегалия, спленомегалия, специфическое поражение кожи — лейкемиды.

МДС долгое время может протекать бессимптомно или иметь стертое течение. Больные часто не обращают внимание на слабовыраженные клинические проявления и не посещают своевременно врача. Обычно МДС обнаруживают случайно во время проведения очередного медосмотра.

Диагностика

Диагноз МДС ставят после проведения лабораторного исследования периферической крови и гистологического исследования биоптата костного мозга. Специалисты изучают образ жизни больного, его анамнез, наличие профессиональных вредностей.

наиболее достоверный диагностический метод – трепанбиопсия костного мозга

Диагностические методы при МДС:

  • гемограмма — анемия, лейкопения, нейтропения, моноцитоз; панцитопения – абсолютное показание для цитологического исследования костного мозга;
  • биохимия крови – определение уровня железа, фолиевой кислоты, эритропоэтина, ЛДГ и АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины;
  • иммунограмма – специальный комплексный анализ, позволяющий определить, в каком состоянии находится иммунная система;
  • гистология костного мозга выявляет деструкцию ткани, очаги поражения, наличие аномальных клеток, дисбаланс кроветворной и жировой ткани, гиперплазию всех ростков кроветворения, признаки дисплазии клеток;
  • цитохимическое исследование – нарушение обмена микроэлементов и витаминов: щелочной фосфатазы в лейкоцитах, миелопероксидазы, железа;
  • цитогенетический анализ – выявление хромосомных аномалий;
  • дополнительные инструментальные исследования, позволяющие оценить состояние внутренних органов — УЗИ, КТ и МРТ.

Только после полноценной диагностики и постановки правильного диагноза можно переходить к лечению недуга.

Лечение

Интенсивное лечение МДС заключается в применении целого комплекса мероприятий. В тяжелых случаях медикаментозную терапию проводят в условиях стационара. Больные с более легкими формами синдрома лечатся амбулаторно или на дневном стационаре. Основными среди общетерапевтических мероприятий являются химиотерапия и иммуносупрессивные методики. Трансплантация костного мозга проводится при тяжелом течении болезни и повышает шансы больных на выздоровление.

Лечение МДС проводится с целю нормализации показателей периферической крови, устранения симптомов патологии, предупреждения трансформации недуга в острый лейкоз, улучшения и продления жизни больных.

Симптоматическая терапия направлена на устранение клинических проявлений синдрома и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного недуга.

  1. Внутривенное капельное введение кровяных ингредиентов – тромбоконцентрата или эритроцитарной массы. Тромбоцитарную массу переливают редко.
  2. Для профилактики гемосидероза – «Дисферал».
  3. Иммуносупрессоры – «Леналидомид», антитимоцитарный и антилимфоцитарный глобулин, «Циклоспорин А», комбинации глюкокортикоидов.
  4. Химиотерапевтические средства – «Цитарабин», «Дакоген», «Мельфалан».
  5. Препараты-стимуляторы эритропоэза — железосодержащие препараты: «Ферроплекс», «Фенюльс», «Сорбифер дурулес»; препараты витаминов: «Цианкобаламин», «Фолиевая кислота»; анаболики-стероиды: «Анаполон», «Нандролон»; препараты эритропоэтина: «Эральфон», «Эпокомб»
  6. Стимуляторы лейкопоэза – «Нейпоген», «Лейкоген», «Метилурацил», «Интерлейкин».
  7. Ингибирование апоптоза – естественной гибели клеток – «Сандиммун», «Весаноид».
  8. Ингибиторы развития кровеносных сосудов – «Талидамид», «Ревлимид».
  9. Гипометилирующие средства – «Азацитидин».
  10. При развитии инфекционных осложнений — антибиотики и антимикотики.

Схема лечения и дозировка препаратов зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и общего состояния здоровья. Эффективность медикаментозной терапии достаточно низкая и непродолжительная. Единственный способ спасти больного — выполнить пересадку костного мозга. В тяжелых случаях также проводят трансплантацию стволовых клеток. Несмотря на свою эффективность, эти способы лечения имеют много недостатков: являются дорогостоящими, имеют высокую вероятность отторжения трансплантата, требуют дополнительной подготовки пациента к операции, вызывают трудности в поиске подходящего донора.

В настоящее время развитие генной инженерии и культивирование клеток крови достигли нового уровня. С их помощью процесс кроветворения можно регулировать. Специалисты определяют сколько клеток недовырабатывается индивидуально у каждого больного, а затем переходят непосредственно к лечению.

С помощью любого из вышеперечисленных методов можно добиться полной ремиссии синдрома.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома не существует. Профилактические мероприятия, не допускающие ухудшения состояния больных и предупреждающие трансформацию синдрома в лейкоз:

  • укрепление иммунитета,
  • сбалансированное питание,
  • поддержание гемоглобина на оптимальном уровне,
  • частые прогулки на свежем воздухе,
  • своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков синдрома,
  • периодическая сдача анализов и прохождение необходимых исследований,
  • гигиена кожи,
  • защита от контактов с химическими веществами,
  • защита от радиации,
  • ограничение активной физической нагрузки,
  • своевременное лечение простудных и инфекционных заболеваний.

Прогноз

Прогноз МДС неоднозначный. Он зависит от тяжести патологии и своевременности лечения. Продолжительность жизни при легких формах синдрома составляет 15 лет, при наличии тяжелого течения недуга она не превышает 10 месяцев. При отсутствии или неэффективности лечения МДС трансформируется в острый лейкоз. Адекватная терапия обеспечивает максимальное продление жизни. Наблюдение за больными, имеющими стертую клиническую картину и относительно благоприятное течение недуга, осуществляют постоянно, даже в период стабильных показателей крови и костного мозга.

У пожилых людей синдром протекает особенно тяжело и плохо лечится. Это связано с наличием у них хронических заболеваний и подавлением иммунитета. Их организм не справляется, и процесс выздоровления затягивается.

Видео: базовая информация о миелодиспластическом синдроме

Источник:
http://sindrom.info/mielodisplasticheskij/

МДС, диагноз миелодиспластического синдрома: диагностика и лечение

Миелодиспластический синдром (МДС) – это расстройство костного мозга, гемопоэтических стволовых клеток. Он характеризуется недостаточной выработкой зрелых клеток крови, а именно эритроцитов (RBC), лейкоцитов (WBC), тромбоцитов.

Предшественники клеток крови не могут нормально созревать. Кроме того, они имеют аномальные формы (дисплазию) по размеру и форме. Эти стволовые клетки имеют уменьшенную продолжительность жизни.

Имеется дефект в процессе созревания с низким количеством зрелых эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови. Низкие показатели крови зрелых клеток называют цитопенией.

Также может быть увеличено количество незрелых клеток или бластов.

Существует повышенный риск прогрессирования от МДС до острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Всемирная организация здравоохранения разработала классификацию миелодиспластического синдрома, которая проводится гематологами на момент постановки диагноза. Классификация имеет прогностическое значение. Различные типы включают рефактерную:

  • цитопению с однополостной дисплазией (RCUD);
  • анемию с кольцевыми сидеробластами (RARS);
  • цитопению с многолинейной дисплазией (RCMD);
  • анемию с избытком бластов-1 (RAEB-1) – менее 5% бластов;
  • анемию с избытком бластов-2 (РАИБ-2) – 5-19% бластов;
  • Миелодиспластический синдром: неклассифицированный (MDS-U);
  • MDS, связанный с изолированным дель (5q).

Среди типов миелодиспластического синдрома – RARS имеет хороший прогноз.

Причины и факторы риска

Причина возникновения МДС известна только в 15% случаев. Остальные случаи не имеют известных идентифицируемых причин и называются «de novo» или первичными. Миелодиспластический синдром с идентифицируемой причиной называется вторичным.
Факторы риска развития:

  • Наследственная предрасположенность – синдром Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз.
  • Семейный анамнезМДС, апластическая анемия, острый миелоидный лейкоз.
  • Факторы окружающей среды, химиотерапия, лучевая терапия, ионизирующее излучение, алкилирующие агенты, аналоги пурина.
  • Род занятий- Воздействие бензола, сельскохозяйственные, промышленные рабочие.

Симптомы

Миелодиспластический синдром развивается постепенно и редко вызывает симптомы на ранних стадиях. При прогрессировании клинические признаки связаны с низким уровнем зрелых клеток (цитопения) в периферической крови.

Например, с анемией (низкий уровень эритроцитов), лейкопенией (низкий уровень лейкоцитов), тромбоцитопенией.

  • Усталость, легкая утомляемость;
  • Одышка при физической нагрузке;
  • Бледные глаза, слизистые оболочки вследствие анемии;
  • Рецидивирующие инфекции;
  • Легкие кровоподтеки, кровотечение;
  • Красноватые пятна на коже из-за незначительных кровотечений (петехиальные высыпания).

Диагностика

Миелодиспластический синдром – это обычно диагноз исключения и получения подробной истории болезни пациента.

Физические обследования, тесты необходимы для исключения других состояний, таких как почечная недостаточность, хронические инфекции, апластическая анемия, прием лекарств, употребление алкоголя.

Если диагноз подозревается клинически, для подтверждения проводятся дополнительные анализы, такие как анализы крови, костного мозга, включая цитогенетику.

Анализы крови

  • Периферические анализы крови покажут цитопению в одной или нескольких линиях, то есть в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах;
  • При исследовании могут быть выявлены аномальные формы эритроцитов, белых клеток, тромбоцитов;
  • Увеличенное количество незрелых клеток;
  • Биохимические тесты, такие как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин, насыщение трансферрина, концентрации витамина В12 и фолата, количество ретикулоцитов, уровни гаптоглобина, креатинина, эндогенного эритропоэтина (ЭПО), могут помочь в исключении или поддержке диагноза МДС.

Если диагноз установлен, уровни ЛДГ и ферритина имеют прогностическое значение.

Уровни EPO помогают решить, следует ли лечить эритропоэтин стимулирующими агентами.

Тесты костного мозга

Аспирация костного мозга. Во время аспирации в костный мозг вводится игла, как правило, на задней части бедренной кости. Небольшое количество жидкого вещества извлекается и распространяется на предметное стекло для микроскопического анализа.

  • Как правило, наблюдается увеличение количества клеток-предшественников (гиперцеллюлярность), редко может быть гипоцеллюлярность.
  • Аномальные формы предшественников эритроцитов включают мегалобласты (аномально крупные предшественники эритроцитов) и кольцевые сидеробласты (предшественники эритроцитов с повышенным содержанием железа).
  • Предшественниками тромбоцитов могут быть мелкие (микромегакариоциты), мононуклеарные мегакариоциты и мегакариоциты с ядрами в форме гантелей.
  • Предшественники нейтрофилов показывают ядерные аномалии. Предшественники являются преимущественно незрелыми с неспособностью к созреванию.

Биопсия костного мозга

Наряду с аспирацией, используется биопсия костного мозга. Кусок кости исследуется на предмет выявления любых отклонений.

Биопсия полезна, когда аспират сухой и показывает скудные клетки (гипоклеточные). Процедура важна при постановке диагноза гипопластического или фиброзного миелодиспластического синдрома. Кроме того, она может показать признаки фиброза, имеет прогностическое значение.

Цитогенетика

Клональные хромосомные нарушения отмечаются примерно в 70% случаев при постановке диагноза в зависимости от подтипа и от того, является ли это первичной или вторичной формой. Даже у тех пациентов с нормальным клональным кариотипом на момент постановки диагноза могут развиваться аномальные клоны, что обычно указывает на более тяжелый исход.

Существует несколько цитогенетических нарушений, связанных с миелодиспластическим синдромом, которые по-разному влияют на исход заболевания. Некоторые из общих отклонений включают -7 (7q), -5 (5q), i (17q), t (17p), -13, del (13q), del (11q).

Лечение

Лечение миелодиспластического синдрома варьируется в зависимости от показателя IPSS, степени цитопении, типа цитогенетической аномалии, степени незрелых предшественников. MDS высокого риска требует более агрессивной терапии.

Лечение МДС направлено на борьбу с симптомами цитопении, поддерживающее. Это предпочтительная линия терапии с низким риском, меньшим шансом прогрессирования до ОМЛ.

  • Назначаются лекарства, способствующие созреванию незрелых предшественников.
  • В некоторых случаях применяют иммунодепрессанты.

Все специфические цитогенетические нарушения лечатся по-разному.

Поддерживающая терапия

Переливания крови проводятся регулярно для преодоления цитопении.

  • Препараты, называемые факторами роста, используются для увеличения производства клеток крови. Эпоэтин альфа (Эпоген) или D арбепоэтин альфа (Аранесп) снижают потребность в переливаниях крови за счет увеличения образования эритроцитов.
  • Другой препарат, называемый гранулоцитарно-колонии стимулирующим фактором (G-CSF), предназначен для увеличения продукции белых клеток при определенных типах миелодиспластического синдрома.
  • Профилактические антибиотики назначаются в некоторых случаях при рецидивирующих инфекциях.
  • При низком количестве тромбоцитов могут быть назначены препараты для улучшения количества тромбоцитов или переливания тромбоцитов в зависимости от ситуации.

Лекарственные средства

Способствуют созреванию незрелых предшественников – A zacitidine (Vidaza), D ecitabine (Dacogen), снижают риск прогрессирования острого миелогенного лейкоза. Улучшают качество жизни людей с определенными типами синдрома.

Лечение в случаях удаления 5q

Если есть изолированная (5q), врач может порекомендовать леналидомид (Ревлимид). Леналидомид снижает потребность в переливании крови у этих пациентов.

Пересадка костного мозга

Аллогенная пересадка костного мозга рассматривается как вариант при миелодиспластическом синдроме высокого риска в качестве единственной потенциально лечебной меры.

Все пациенты высокой опасности риска в возрасте до 70 лет должны пройти обследование, HLA-типирование и сопоставление с подходящим донором, предпочтительно с родным братом.

Основным аргументом против пересадки костного мозга у пациентов пожилого возраста будут сопутствующие заболевания и состояние их общего здоровья.

Прогноз

Прогноз миелодиспластического синдрома определяется в каждом случае путем анализа заранее определенных параметров и присвоения ему баллов. Основываясь на балльной системе, он классифицируется на 5 групп риска с четкими различиями в скорости прогрессирования до ОМЛ и общей выживаемости. А именно: очень низкий, низкий, промежуточный, высокий, очень высокий риск.

Параметры, оцениваемые в балльной системе, включают цитогенетику костного мозга, процент бласт, степень цитопении.

Возраст пациента, состояние работоспособности, сывороточный ферритин, лактатдегидрогеназа важны как дополнительные функции выживания.

К какому врачу обратиться

Необходимо проконсультироваться с гематологом , специалистом по болезням крови.

Является ли миелодиспластический синдром формой рака?

Изменения в костном мозге при МДС делают его формой предракового заболевания. Риск прогрессирования острого миелоидного лейкоза высок.

Можно ли его вылечить?

Единственное возможное лекарство – аллогенная трансплантация донорского костного мозга. При его отсутствии лечение направлено на уменьшение прогрессирования заболевания, оказание поддерживающей помощи.

Смотрите видео- способы и методы лечения, советы врачей

Как узнать, какое лечение подходит?

После постановки диагноза заболевание будет классифицировано как «низкий риск» или «высокий риск» на основе ряда параметров. Лечение зависит от категории риска.

Сколько времени потребуется, чтобы поправиться?

Реакция на лечение занимает 4-6 месяцев, а оптимальный ответ может не проявляться до 9 месяцев терапии.

Как долго продолжается лечение?

Поскольку миелодиспластический синдром является неизлечимым. Препараты, будут приниматься до тех пор, пока пациент сможет переносить лечение из-за токсичности.

Какие токсические эффекты связаны с терапией?

Наиболее распространенные виды токсичности связаны с желудочно-кишечным трактом: тошнота; рвота; диарея. Другие серьезные токсические эффекты связаны с подавлением костного мозга.

Плохо ли частое переливание крови?

Частые переливания крови могут вызвать симптомы перегрузки железом. Когда это происходит, требуется хелатная терапия железом.

Что сделать, чтобы оставаться здоровым

Соблюдайте здоровую сбалансированную диету, получите достаточный сон, поддерживайте себя в форме ежедневными физическими упражнениями, подходящими для вас. Побалуйте себя занятиями, которые нравятся. Будьте в компании близких. Принимайте предписанные лекарства регулярно.

Каковы показатели выживаемости

В зависимости от категории риска показатели выживаемости варьируются от 8 лет для низкого риска до менее года для очень высокой опасности.

Источник:
http://ovp1.ru/meditsinskie/mielodisplasticheskij-syndrom

Миелодиспластический синдром

1930-е годы XX века — время бурного развития медицины и надежд на всеобщее торжество прогресса. Но жизнь — дама суровая и тяжелая на подъем. Сначала мир столкнулся с войной, а потом ученые мужи, которые лет 20 назад пылали мечтами, рассказали человечеству о том, что рак — это бич нашего времени. Миелодиспластический синдром, о котором мы сегодня поговорим, не относится к числу распространенных, но своих жертв находит исправно. А что чаще всего делает пациент, которому сообщили неутешительный диагноз? Правильно, начинает оплакивать свою участь и придается унынию. И вместо того чтобы бороться с проблемой, сдается. О том, каким в данном случае бывает финал, говорить не нужно.

Почему мы решили начать со столь неутешительного вступления? Ответ прост. Вы должны понять, что при нынешнем уровне развития медицины онкология — это именно диагноз (где прогноз далеко не так очевиден), а не повод заниматься составлением завещания. Тяжелый, требующий от больного и его родственников максимального напряжения, а от врачей — безусловной убежденности в благополучном исходе лечения. Другими словами, современная онкология — это не только (и не столько!) новейшие методики, суперэффективные лекарства и дорогостоящее оборудование, сколько настрой на успех и вера в небольшое, но такое желанное и ожидаемое чудо. Пожалуйста, помните об этом!

Врага нужно знать в лицо: разбираемся в теории

Миелодиспластический синдром — это не обособленная патология, как ошибочно полагают обыватели, а группа заболеваний, поражающих костный мозг, ответственный за выработку крови. У здорового человека естественная убыль клеток компенсируется, отчего их уровень держится примерно на одном уровне. Иначе говоря, в данном случае наблюдается своеобразный круговорот крови в организме: селезенка ее «уничтожает», а костный мозг вырабатывает. Синдром нарушает устоявшееся равновесие, отчего уровень тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов падает. Прогноз (о нем — в конце статьи) условно неблагоприятный.

Потому это заболевание считается в некотором смысле «неудобным»: в конце концов, удалить опухоль в одном органе (печени, легких или желудке) и «задушить» оставшиеся раковые клетки химией или облучением — это одно, а эффективное и безопасное для пациента лечение костного мозга — совсем другое.

Также важно помнить о том, что некоторые виды заболевания (рефрактерная анемия с избытком бластов) относятся к рассматриваемой нами проблеме, но стоят обособленно и требуют иного подхода к лечению, хотя их диагностика стандартная для подобных патологий. Из-за этого пациент вынужден неделями обивать врачебные кабинеты, прежде чем медики поймут, с какой проблемой имеют дело. А тем временем рефрактерная анемия настолько разрушит организм, что никакого иного лечения, кроме паллиативного, предложить будет нельзя.

Еще один момент, негативно влияющий на прогноз выздоровления, касается возраста. Синдром в подавляющем большинстве случаев диагностируется у пожилых людей, тех, кто в силу своего возраста «нажил» букет болячек, а собственные защитные ресурсы организма уже практически исчерпаны.

Классификация и существующие виды

1. РА — рефрактерная анемия

  • изменение крови: анемия, бластов нет;
  • изменение костного мозга: дисплазия эритроцитарного ростка, бластов 9 ;
  • изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов 15%.

6. РЦМД-КС — комбинация 2 и 5 типов

  • изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов 9 ;
  • изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов 15%.

7. РАИБ-1 — рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-1

  • изменение крови: цитопения, бластов 9 ;
  • изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 5% до 9%.

8. РАИБ-2 — рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-2

  • изменение крови: цитопения, бластов от 5% до 19%, могут присутствовать палочки Ауэра, моноцитов 9 ;
  • изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 10% до 19%, есть палочки Ауэра.

Золотой стандарт диагностики

  1. Исчерпывающий анализ крови.
  2. Всестороннее исследование костного мозга (гистологическое и цитологическое).
  3. Специализированный генетический тест, целью которого является обнаружение хромосомных мутаций (цитогенетическое исследование костного мозга или периферической крови).
  4. Морфологическое исследование костного мозга (аспирата).
  5. Трепанобиопсия костного мозга с последующей гистологией.
  6. Цитогенетический анализ.

Диагностика — наука весьма неточная. И, хотя комплекс всех вышеперечисленных методов считается на сегодняшний день исчерпывающим и достаточным, из-за возрастного фактора (детей с синдромом практически нет, большинство пациентов уже перешагнули 60-летний рубеж) его реализация сопряжена с немалыми трудностями. И дело тут не столько в высокой травматичности процедур, сколько в естественных возрастных изменениях. Потому постановка правильного диагноза — задача нетривиальная и достаточно сложная.

Некоторые заболевания и патологии (список приведен ниже) могут иметь сходные симптомы, потому следует помнить о том, что диагностика должна быть дифференциальной:

  • различные гемобластозы (эритремия, ОМЛ — острый миелобластный лейкоз, истинная полицитемия);
  • злокачественные лимфомы различной этиологии;
  • некоторые аутоиммунные заболевания (прогноз сам по себе неблагоприятный);
  • токсические поражения организма;
  • миелодепрессивный синдром;
  • ВИЧ (если лечение высокоактивными антиретровирусными препаратами не проводилось);
  • нарушения белкового обмена;
  • хронические заболевания печени;
  • гликогенозы.

Жалобы и клинические проявления

  • сильная утомляемость и одышка даже при незначительной физической нагрузке, что говорит о достаточно сильной анемии;
  • немотивированная потеря веса;
  • снижение аппетита;
  • сильная лихорадка;
  • болевой синдром неясной этиологии;
  • затрудненное дыхание при отсутствии в анамнезе любых астматических проявлений;
  • необъяснимая бледность кожи с признаками геморрагического синдрома (наиболее характерные симптомы — сыпь, незначительные кровотечения);
  • обширные внутрикожные кровоизлияния (синяки) даже при пустяковых травмах;
  • склонность к простудным и инфекционным заболеваниям вне зависимости от времени года (субфебрильная температура, чрезмерное потоотделение, стандартное лечение жаропонижающими не дает желаемого результата);
  • снижение уровня гемоглобина;
  • постоянные головокружения;
  • неприятные ощущения в трубчатых костях и тазобедренном суставе, которые временами сменяются сильной болью;
  • гепатомегалия или спленомегалия.

Возможные факторы риска

  • генетические или хромосомные нарушения;
  • длительный контакт с вредными химическими веществами без соответствующей защиты;
  • воздействие радиации.

Приведенный перечень очень условный и объясняется это достаточно просто. Синдром относится к числу тех заболеваний, первопричины возникновения которых еще до конца не выявлены, а существующие теории при непредвзятом подходе не выдерживают критики и могут быть опровергнуты.

Принципы современного лечения

  • Пересадка костного мозга. Самый радикальный и эффективный метод, не избавленный от довольно существенных недостатков, среди которых — сложность подбора совместимого донора, очень высокая стоимость, необходимость в дополнительной подготовке пациента и немалая вероятность отторжения трансплантата.
  • Химиотерапия (лечение может быть как низкоинтенсивным, так и высокодозным). Основные проблемы — немалый риск побочных эффектов и разрушения органов ЖКТ (прежде всего, печени). Самые распространенные препараты — цитарбин и децитабин.
  • Трансплантация стволовых клеток. Один из новейших методов терапии, которому в той или иной степени свойственны те же проблемы, что возникают при пересадке костного мозга. Из-за некоторых особенностей отечественного законодательства в нашей стране вероятность как самой трансплантации, так и ее благополучного завершения, не очень высока.
  • Сопроводительная терапия. Лечение заключается в постоянных переливаниях крови или одного из ее компонентов.
  • Высокоактивная медикаментозная терапия препаратами на основе эритропоэтина или тромбопоэтина.
  • Подавление собственного иммунного ответа может помочь пациентам с гипоклеточным костным мозгом и нормальным кариотипом. Побочные эффекты и осложнения такие же, как и при пересадке костного мозга.

Если все перечисленные методики по тем или иным причинам (возраст, стадия заболевания, сопутствующие патологии, тяжелые симптомы) оказались неэффективными, возможно применение паллиативного лечения. Помочь больному выздороветь оно не в состоянии, но снять болевой синдром и улучшить качество жизни способно. Особо заметим — именно жизни (какой бы короткой она ни оказалась), а не бесцельного прозябания наедине со своими проблемами.

Прогноз

Если ориентироваться на прогностическую систему WPSS, разработанную ВОЗ, эффективность лечения зависит от трех основных факторов:

  • кариотип (плохой, средний, хороший): от 2 до 0 баллов;
  • вид заболевания: РАИБ-2 — 3 балла; РАИБ-1 — 2 балла; РЦМД, РЦМД-КС — 1 балл; РА, 5q, РАКС — 0 баллов;
  • необходимость в гемотрансфузиях: есть — 1 балл, нет — 0 баллов.

Все баллы суммируются и на их основе выводится показатель группы риска, который и дает примерное представление о возможном сроке жизни:

  • 0 баллов: 136 месяцев;
  • 1 балл: 63 месяца;
  • 2 балла: 44 месяца;
  • 3-4 балла: 19 месяцев;
  • 5-6 баллов: 8 месяцев.

Но здесь следует помнить о двух вещах. Первое: медицина не стоит на месте, потому не исключено, что через несколько лет ситуация значительно изменится в лучшую сторону. Второе: это усредненные, среднестатистические данные, и ориентироваться на них — не самое правильное решение. Еще раз повторимся, миелодиспластический синдром — это заболевание, лечение которого во многом зависит от веры пациента на лучший исход.

В чем суть «похого прогноза» при остром миеломонобластном лейкозе М-4.если определена трисомия 8-хромосомы Статьи пишут о «плохом прогноза», если возраст более 60 лет. Что же является причиной «плохого прогноза» в 35 лет и не было РА,РЦМД….? Причем , обратиться за лечением с появившимися синяками ,и после начала лечения получить все симптомы лейкоза и за 150 дней погибнуть от последствий химиотерапии (перечень на 8-ми строчках не помещается. ) !Это ошибочный путь.Неужели нового ничего не разработано для спасения молодых людей самого продуктивного трудового возраст?Какие новые разработки( и где в России) ведутся по пониманию этого заболевания и у кого есть попытки лечения не «убивая» бласты и их токсины а трансформируя и нейтрализуя. Потому ,что «убивая» бласты ,на самом деле, лечение убивает человека,так же, как когда-то не понимание существования 4-х групп крови, при переливаниях убивало людей,а ведь пытались их спасти.

Источник:
http://prosindrom.com/internal-diseases/mielodisplasticheskij-sindrom.html

Миелодиспластический синдром

В конце 30-х, начале 40-х годов ХХ столетия внимание исследователей привлекла группа заболеваний проявляющихся анемией, рефрактерной к какой-либо терапии. Больные с такой патологией не отвечали на лечение препаратами железа, витаминами группы В и фолиевой кислотой, что дало основание использовать для обозначения данной болезни термина «рефрактерная анемия». В отечественной литературе эти заболевания обычно рассматривылись под термином «ахрестические анемии».

Наблюдение за больными с рефрактерной анемией позволило выявить в ряде случаев феномен увеличения количества бластных клеток в костном мозге до 30 %. Таких больных стали обособлять в группу с названием «предлейкоз», «малопроцентный лейкоз» или «дремлющий лейкоз «. Отграничивая их тем самым от хорошо известных заболеваний костного мозга, протекающих с высоким (больше или равно 30%) бластозом костного мозга, — острых лейкозов. У некоторых больных данной группы в последующем развивался острый лейкоз (количество бластов в костном мозге превышало 30 %).

Дальнейшие исследования позволили выявили у больных с резистентной к терапии анемией, как с увеличением количества бластных клеток в костном мозге, так и без, ряд особенностей. Эти особенности касались в первую очередь морфологии костного мозга (нарушение архитектоники ростков гемопоэза, изменения стромальной ткани, признаки дисплазии кроветворных клеток). Кроме того, при выполнении цитогенетического исследования у таких больных часто выявлялись изменение кариотипа гемопоэтических клеток.

Цитогенетическими и ферментными методами была доказана клональная (опухолевая) природа заболевания. Характерной особеностью клеток, происходящих из опухолевого клона, при миелодиспластическом синдроме является их морфологическая и функциональная неполноценность.

Дальнейшие наблюдения позволили установить, что миелодиспластический синдром является неоднородной группой. У больных миелодиспластическим синдромом отмечались существенные различия в тяжести клинических проявлений, длительности течения заболевания (сроках выживаемости больных), в частоте и скорости озлокачествления заболевания — трансформации в острый лейкоз. Различия в течение заболевания требовали и различной тактики ведения больных, то есть возникла необходимость выделения самостоятельных нозологических форм.

Для обозначения данной группы заболеваний был принят термин «миелодиспластический синдром» в рамках которого были описаны пять самостоятельных нозологических форм (заболеваний).

Миелодиспластический синдром (МДС) — это группа заболеваний костного мозга, носящих клональный характер и возникающих в результате мутации стволовой клетки крови. При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, уменьшены в количестве и ослаблены в функции.

Сегодня общепринятой является классификация МДС разработанная Франко-Америко-Британской исследовательской группой (FAB) и опубликованная в 1982 году. В основе классификации лежат четыре признака:

— количество бластов в костном мозге;

— количество бластов в периферической крови;

— количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге;

— количество моноцитов в периферической крови.

Такой набор признаков позволяет разделить группу схожих заболеваний на самостоятельные нозологические формы (таблица 1), которые отличаются по частоте встречаемости, длительности течения, вероятности озлокачествления (трансформации в острый лейкоз) и требуют различной тактики лечения больных. Частота встречаемости различных заболеваний, выделяемых в группе МДС, длительность выживания больных и вероятность трансформации в острый лейкоз представлены в таблице 2.

Таблица 1. FAB-классификация миелодиспластического синдрома (по Bennett et al., 1982).

а) количество бластов в костном мозге менее 5%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами:

а) количество бластов в костном мозге менее 5%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге не менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

3.Рефрактерная анемия с избытком бластов:

а) количество бластов в костном мозге более 5%, но менее 20%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 5%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

4.Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации:

а) количество бластов в костном мозге более 20%, но менее 30%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз:

а) количество бластов в костном мозге менее 20%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге любое

в) количество бластов в периферической крови менее 5%

г) количество моноцитов в периферической крови не менее 1х10^9/л

Таблица 2. Частота встречаемости каждого из нозологических вариантов МДС, длительность выживания и вероятность трансформации в острый лейкоз.

частота (%) выживаемость (мес) вероятность(%)

1.Рефрактерная анемия: 25 37 11

2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами: 18 49 5

3.Рефрактерная анемия с избытком бластов: 28 9 23

4.Рефрактерная анемия с избытком бластов

на стадии трансформации: 12 6 48

5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз: 17 22 20

Эпидемиология. МДС — патология старшей возрастной группы. 80% случаев МДС приходится на лиц старше 60 лет. В европейских странах среди лиц 50 — 69 лет регистрируется 40 новых случаев МДС на 1 млн населения, а среди лиц 70 лет и старше — 150 новых случаев на 1 млн населения.

Этиология. Несмотря на многочисленные исследования, причины вызывающие развитие МДС остаются во многом неясными. В группе этиологических факторов рассматривают факторы, способные вызывать мутации клеток и тем самым приводить к развитию опухоли: вирусы, ионизирующее излучение, химические агенты. На сегодняшний день каких-либо этиологических факторов, специфичных для МДС не установлено. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия солидных опухолей.

Патогенез. Отправной точкой в развитии МДС является мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки получают биологическое преимущество перед нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к созреванию до зрелых клеток крови. Однако, процесс созревания носит неэффективный характер, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови. Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и снижение их функциональной активности.

Немаловажную роль в развитии патологического клона гемопоэтических клеток играет стромальное микроокружение, однако конкретные механизмы вовлечение стромальной ткани в патологический процесс при МДС изучены еще недостаточно.

Неэффективный характер гемопоэза (дисплазия кроветворения) имеет хорошо выраженный морфологический эквивалент — изменение как морфологических признаков гемопоэтических клеток, так и их расположения внутри костномозговой полости (изменение архитектоники). Третью составляющую морфологических признаков дисплазии кроветворения образуют изменения стромальной ткани. Основные морфологические признаки дисплазии дисплазии кроветворения представлены в таблице 4 и таблице 5.

Таблица 4. Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

— большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами

— увеличение бластных клеток

— гипо- и гипергранулярность

— базофилия цитоплазмы зрелых клеток

— эозинофилы с кольцевыми ядрами

— моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы

— афзурофильные гранулы в цитоплазме

Ниже представлены несколько фотографий, иллюстрирующих морфологические признаки дисплазии кроветворения.

Рисунок 1. Дисплазия эритроидного ростка в костном мозге: мегалобластоидность, асинхронность ядер, тельца Жоли.

Рисунок 2. Дисплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге: микромегакариоцит.

Рисунок 3. Дисплазия гранулоцитарного ростка в костном мозге: значительная редукция числа гранул.

Рисунок 4. Костный мозг больного рефрактерной сидеробластной анемией: кольцевые сидеробласты.

Таблица 5. Гистологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании биоптата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

Клеточность костного мозга:

— гиперклеточный (свыше 50% случаев)

— нормоклеточный (30-40% случаев)

— гипоклеточный (менее 20% случаев)

— атипичная локализация незрелых предшественников

— атипичная локализация эритроцитарных предшественников

— атипичная локализация мегакариоцитов

— интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток

— расширение синусоидов со склерозом стенок

— интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз

— увеличение тучных клеток

— увеличение костного преобразования

В неопластическом клоне могут происходить вторичные мутации клеток. В ряде случаев это приводит к развитию в костном мозге клона гемопоэтических клеток, потерявших способность к созреванию в большей степени, чем гемопоэтические клетки из предшествующего клона. Морфологическим эквивалентом этого события является увеличение в костном мозге количества незрелых клеток — бластов. Если количество бластов в цитологическом препарате костного мозга превышает 30%, то говорят о трансформации в острый лейкоз. При этом следует понимать, что данная ситуация не означает развитие нового (второго) заболевания, а является закономерным продолжением течения данной нозологической фомы миелодиспластического синдрома, подчиняющегося закону опухолевой прогрессии. Трансформация в острый лейкоз при МДС эквивалентна развитию бластного криза при хроническом миелолейкозе.

Следует сделать отступление и пояснить, что в данной ситуации мы встречаемся с терминологическими сложностями, которые очень характерны для гематологии. Под термином «острый лейкоз» скрываются два неидентичных понятия. Первое понятие — острый лейкоз как самостоятельное, первично возникающее заболевания костного мозга для которого характерна полная утрата опухолевыми клетками способности к созреванию. Второе понятие — острый лейкоз как стадия развития миелодиспластического синдрома, когда опухолевые клетки первоначально сохраняют способность дифференцироваться до зрелых клеток крови и утрачивают эту способность только после повторных мутаций. Чтобы избегать возможного недопонимание предложено использовать для обозначения первой ситуации (самостоятельно возникший острый лейкоз) термин «de novo острый лейкоз», а для обозначения второй ситуации — термин «острый лейкоз развившийся (трансформировавшийся) из предшествующего миелодиспластического синдрома». Развитие острого лейкоза не является обязательной стадией в течении МДС. Частота наступления этого события различна у заболеваний образующих группу МДС и зависит от степени утраты опухолевыми клетками способности созревать в дебюте заболевания.

Таким образом, основным патогенетическим событием при МДС является возникновение в результате мутации стволовой клетки крови неопластического клона с частично нарушенной способностью к созреванию. Опухолевый клон вытесняет из костного мозга нормальные гемопоэтические клетки, и гемопоэз в костном мозге осуществляется только потомками мутировавшей клетки. В результате описанных процессов зрелые клетки крови имеют опухолевой происхождение, уменьшены в количестве и ослаблены в функции. С течением времени в опухолевых клетках могут произойти вторичные мутации, что приводит к полной утрате этими клетками способности созревать — наступает конечная фаза развития МДС для обозначения который используют термин «острый лейкоз развившийся из предшествующего МДС».

Клиническая картина. Клиническая картина при различных формах МДС схожа и во многом определяется показателями периферической крови. Изменения периферической крови прямо зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток. Анемия постоянный и обязательный признак. Для нее характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Уровень снижения гемоглобина может варьировать от умеренного до значительного. От степени и скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие больного. При медленном снижении гемоглобина организм успевает адаптироваться к гипоксии и количество жалоб у больных может быть минимальным. Если анемия развивается быстро, больные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку. Может утяжеляться течение ишемической болезни сердца, появляются признаки сердечной недостаточности.

Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения), а также их функциональная несостоятельность влекут за собой инфекционные осложнения. У 10 % больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. У 20 % больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти. Наиболее многочислены осложнения бактериальной природы, возбудителями которых являются Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus fecalis. Также достаточно часто тяжелые инфекционные осложнения вызываются Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus и цитомегаловирусом, что связано с функциональной неполноценностью Т-лимфоцитов при МДС.

Клинически значимая тромбоцитопения (приводящая к развитию геморрагического диатеза с петехиально-пятнистым типом кровоточивости) встречается у 15 % больных МДС. У половины из них кровотечение или кровоизлияния становятся причиной смерти. В некоторых случаях МДС, как правило у больных рефрактерной анемией, может отмечаться тромбоцитоз. Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии и специфического поражения кожи (лейкемиды) имеют место в основном у больных ХММЛ.

Спленомегалия встречается у 17 % таких больных, гепатомегалия у 13 %, а лейкемиды у 10 %.

Диагностика.Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы связанные со снижением уровня гемоглобина, подкрепляемые выявлением гиперхромной, макроцитарной анемии при исследовании периферической крови. Выявление при первичном осмотре, наряду с анемическими жалобами, явлений геморрагического диатеза и/или гиперпластического синдрома позволяют сформировать представление о

патологии системы крови еще до получения результатов лабораторных исследований. Наличие би- или трицитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфологического исследования костного мозга. При исследовании аспирата костного мозга у больных МДС в большинстве случаев определяется гиперплазия всех ростков кроветворения и обязательно выявляются признаки дисплазии клеток (смотри «Миелодиспластический синдром. Часть 1»). Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии. Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину.

В качестве вспомогательного метода диагностики может быть использовано цитогенетическое исследование кариотипа гемопоэтических клеток. Различные хромосомные поломки выявляются у 48 % больных МДС. Частота аномалий кариотипа варьирует в зависимости от нозологического варианта МДС. Так у больных РА хромосомные поломки обнаруживаются в 30 % случаев, а у больных РАИБтранс в 60 %. Выявление хромосомных аномалий имеет большое значение для определения прогноза течения заболевания.

Наиболее часто встречающимся изменением кариотипа у больных РА является делеция (утрата) части длинного плеча пятой хромосомы (5q-). Данная аномалия чаще выявляется у женщин (соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:5). Для больных с такой хромосомной поломкой характерны ярко выраженые морфологические аномалии мегакариоцитов (микромегакариоциты), тромбоцитоз периферической крови и достаточно благоприятное течение заболевания с низкой частотой трансформации в острый лейкоз.

Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного миелодиспластического синдрома и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количественных критериев миелограммы и гемограммы (FAB-классификация):

РА — бласты костного мозга 5%, моноциты периферической крови

Источник:
http://medport.info/onkologiya/mielodisplasticheskij-sindrom.html

Читать еще:  Как вернуть голос при простуде
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector